【財新網(wǎng)】“這三年，作為一名醫(yī)生和醫(yī)院管理者，辛酸苦辣的感情挺復雜的。”12月末，在新冠病毒感染被宣布回歸“乙類乙管”傳染病的第二日，首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院副院長、中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會前任主任委員李亮接受財新專訪時感慨，新冠疫情對結(jié)核防控影響很大，隨著疫情調(diào)整降級，結(jié)核防治戰(zhàn)線的工作者需要認真思考，并制定更新的工作計劃，把過去三年的一些遺憾盡快補回來，對老本行的疾病做更多的努力。

　　結(jié)核病，一種古老的疾病，但從未離人遠去，2020年COVID-19（新冠）疫情暴發(fā)后，它是僅次于新冠的第二大致死性傳染病。2018年聯(lián)合國召開的結(jié)核病高級別會議曾定下2035年終止結(jié)核病流行的宏愿，然而，新冠疫情使得實現(xiàn)這一目標的進程嚴重偏軌。

　　世界衛(wèi)生組織 （WHO）今年發(fā)布的《2022年全球結(jié)核病報告》估算，2021年，全球新發(fā)結(jié)核病患者1060萬，較2020年增加4.5%；2020年至2021年，耐藥結(jié)核病負擔增加了3%，2021年有45萬例耐利福平結(jié)核病新病例。這是多年來首次報告結(jié)核病患者數(shù)和耐藥結(jié)核病患者數(shù)雙雙增加。

　　死亡人數(shù)再次增加，回到2017年的水平。2021年，有160萬人死于結(jié)核病，高于2020年估計的150萬人和2019年的140萬人。

　　在結(jié)核病防控進展嚴重停滯、倒退之際，財新專訪李亮，請他介紹新冠疫情對結(jié)核防控的啟示，并展望國內(nèi)邁入疫情防控新階段后，結(jié)核診療體系未來的發(fā)展方向。

　　“這一工作，我現(xiàn)在是比較熟悉的?！闭劷Y(jié)核病防治，李亮很有底氣。他1992年畢業(yè)于山東醫(yī)科大學臨床醫(yī)療系，后分配至北京胸科醫(yī)院工作，在骨結(jié)核科臨床深耕11年，2003年調(diào)至中國疾控中心結(jié)核病防治臨床中心從事疾控工作至今，有近20年疾病控制工作經(jīng)驗。從2013年開始，他主要從事醫(yī)院管理工作，現(xiàn)任首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院副院長。

　　李亮認為，全球包括中國在內(nèi)，要實現(xiàn)全球2035年終止結(jié)核病流行的目標很困難。

　　他提到，新冠疫情防控在一定程度削弱了結(jié)核診療體系，很多醫(yī)療機構(gòu)從事結(jié)核病診療的工作人員被抽調(diào)去做核酸檢測或者管理隔離點，分散了資源和精力。另有部分結(jié)核病醫(yī)院被列為防疫定點醫(yī)院，整體運行影響很大。

　　結(jié)核病與COVID-19一樣，是一種呼吸道傳染病，人群普遍易感，但可防可治。結(jié)核分枝桿菌可以感染人體各個器官，以肺結(jié)核最為常見，占各類結(jié)核病的80%以上。肺結(jié)核病患者通過咳嗽、打噴嚏或吐痰等方式，將結(jié)核菌噴在空氣中，人們只需要吸入少量細菌就會受到感染。WHO稱，活動性結(jié)核病患者在一年之中可通過密接感染5-15人，造成細菌進一步傳播。

　　誰風險最大？世界上約有四分之一的人口感染過結(jié)核桿菌，但僅有5%-10%的人會患上結(jié)核病，免疫系統(tǒng)受損、免疫力較弱或營養(yǎng)不良的人患結(jié)核病的風險更高。國內(nèi)呈現(xiàn)出老年人高發(fā)的趨勢。

　　更可怕的是耐藥結(jié)核病，患病者雖是少數(shù)，但已構(gòu)成重大公共衛(wèi)生安全威脅，這些病例可對某一種或某幾種抗結(jié)核藥物耐藥，導致常規(guī)治療效果不佳，治愈率驟降30%-40%。相比普通結(jié)核病，耐藥結(jié)核用藥副作用更大，花費和治療時長均翻倍。

　　中國是結(jié)核病高負擔國家，防控形勢不容樂觀。在30個結(jié)核病高負擔國家中，中國結(jié)核病發(fā)病數(shù)排第3位，僅低于印度和印度尼西亞。中國2021年估算的結(jié)核病新發(fā)患者數(shù)為78.0萬，發(fā)病率為55/10萬，新增耐藥結(jié)核病患者1.68萬。

　　人類對抗結(jié)核的武器進步遲緩。盡管新診斷技術(shù)已經(jīng)出現(xiàn)，但國內(nèi)普及推廣緩慢，落后的診斷技術(shù)致使大量患者未被發(fā)現(xiàn)。從上世紀60年代開始一直到2010年之前的50年漫長歲月里，幾乎沒有一個結(jié)核新藥問世。2012年起，貝達喹啉、德拉馬尼等新藥終于先后上市，但它們價格高昂，患者可及性、可負擔性差。

　　疫苗是人類對抗傳染病最有力的工具。距離卡介苗首次運用到人體已經(jīng)過了101年，令人遺憾的是，目前為止，人類沒有找到比它更好的疫苗?？ń槊鐚τ趦和匕Y結(jié)核，尤其是肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎，有一定預防效果。但它有顯著的缺陷——對預防成年人肺結(jié)核效果很差；隨時間推移，保護作用顯著降低，復種也難以帶來額外的保護作用?！吧茖W能做的是有限的?！崩盍粮袊@道。

　　回望歷史，不可否認的是，全球防治結(jié)核成就突出，隨著結(jié)核病人越來越少，服務這一群體的結(jié)核病醫(yī)院在歷經(jīng)上世紀50、60年代的黃金期以后，開始快步走下坡路。市縣級結(jié)核防治醫(yī)療機構(gòu)紛紛轉(zhuǎn)型或關撤，到今時今日，已經(jīng)從巔峰時期遍及全國的幾千家，萎縮至全國地市級以上300家，尚存的機構(gòu)很多并非純粹開展結(jié)核診治業(yè)務。

　　“如果照現(xiàn)在的發(fā)展態(tài)勢，不到10年，一半以上（的醫(yī)院）都將消亡。”李亮擔憂地說。

　　新冠疫情以來，各地公共衛(wèi)生能力建設如火如荼，然而大部分結(jié)核病醫(yī)院并未分到“一杯羹”?！拔乙恢痹诤粲?，各地建設呼吸道傳染病‘防線’時，一定要把結(jié)核病服務體系作為重點去考慮，這是現(xiàn)成的平戰(zhàn)結(jié)合的資源?！崩盍琳f。

　　疾控局改革也重點提及了“傳染病醫(yī)院管理”，但目前尚未完全落地。李亮對此充滿期待，他希望這一動作能夠加強醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生職能，在明確職責、加強指導和監(jiān)督的同時，加大投入，強調(diào)激勵。

　　“結(jié)核病在中國現(xiàn)在仍然是大病，每年80萬的新增病例，病人收治如果沒有醫(yī)院做支撐，這是很難想象的?！崩盍琳J為，結(jié)核病醫(yī)院未來在傳染病，尤其是呼吸道傳染病防控方面應該發(fā)揮更大的作用。

　　以下是財新記者對李亮的專訪。

結(jié)核病診療機構(gòu)要盡快回歸本職

　　財新：新冠疫情以來，北京胸科醫(yī)院承擔了哪些防疫任務？目前診療秩序如何？

　　李亮：北京胸科醫(yī)院是一個?？漆t(yī)院，新冠（管控措施）放開之前，主要任務就是按部就班治療胸部疾病，比如肺部腫瘤、結(jié)核病、呼吸科相關疾病等。放開以后，主要任務突然發(fā)生調(diào)整，前期將診治新冠病人的發(fā)熱門診功能放在第一位，發(fā)熱門診的就診量增加10倍以上。后來隨著疫情感染波峰走低，發(fā)熱門診接診量回落，急診病人突然增加，其中，老年重癥的比例明顯增加。那么到現(xiàn)在為止，我們的核心治療任務是新冠重癥治療。

　　原來北京市新冠定點醫(yī)院只有地壇醫(yī)院，小湯山醫(yī)院和佑安醫(yī)院三家。放開以后，二級以上醫(yī)院都可以收治合并新冠感染的病人，有救治能力的就必須要收治。我們目前有兩個主要戰(zhàn)場：第一個就是急診，另一個就是呼吸科。這兩個部門接診壓力增加數(shù)倍。

　　財新：新冠疫情重創(chuàng)全球結(jié)核病防控取得的成果，影響結(jié)核病患者服務的供給。胸科醫(yī)院屬結(jié)核病?？漆t(yī)院，你所在的醫(yī)院結(jié)核業(yè)務受疫情影響程度如何？接診的結(jié)核病人情況有何變化？

　　李亮：疫情影響還是很大的，北京胸科醫(yī)院現(xiàn)在接收的結(jié)核病病人以北京本地為主，以前外地病人更多一點，疫情防控導致外地病人進京不便。整體來看，這三年接診量一直低于（疫情前）2019年的水平，下滑幅度至少達到20%至30%。病人病情沒有太大變化。

　　財新：總體而言，你認為，新冠疫情對國內(nèi)結(jié)核防控影響如何？結(jié)核診療體系是否有受到?jīng)_擊？

　　李亮：單純一家醫(yī)院的情況很難具有代表性，但世衛(wèi)組織報告寫得非常清楚：2020年病例發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)斷崖式下降，2021年較2020年略有升高，但是尚未恢復至2019年的水平。

　　新冠疫情造成的影響絕不限于一個地區(qū)或一個國家，而是全球性的。帶來的傷害也是持久的，并非今年努力一下就能夠挽回。一個最直觀的表現(xiàn)就是，目前看來，2035年要終止結(jié)核病流行的目標很難如期實現(xiàn)。

　　結(jié)核病不像COVID-19的潛伏期只有一周到兩周，它是一種慢性的傳染病，沒有固定潛伏期，可能潛伏幾個月，也可能幾年甚至幾十年。所以我覺得，新冠疫情對結(jié)核病的影響，還需要更長時間去觀察或分析。

　　世衛(wèi)組織估計，2021年中國發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病例數(shù)應該在80萬左右。實際上，我們登記在冊的只有這一數(shù)字的75%左右，還有四分之一要么沒被發(fā)現(xiàn)，要么發(fā)現(xiàn)了，但是沒被治療管理，并登記報告給全國結(jié)核病專報系統(tǒng)。數(shù)量還是比較龐大的，全世界也差不多這個比例。這20多萬未被發(fā)現(xiàn)的病例也存在傳染性。

　　從診療體系來看，病人就診肯定受到一定影響，尤其是便利性受損。另外，包括北京胸科醫(yī)院在內(nèi)的很多醫(yī)療機構(gòu)負責結(jié)核病診療的工作人員被抽調(diào)，從事新冠疫情防控工作，比如檢測核酸或者管理隔離點，這在一定程度上也影響了結(jié)核病診療力量。

　　財新：四分之一的病例沒有被發(fā)現(xiàn)或者治療產(chǎn)生的進一步后果是什么？

　　李亮：后果是什么？如果經(jīng)過早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，結(jié)核病的傳染性可以很快下降，比方說經(jīng)過一個半月左右正確的治療，結(jié)核病的傳染性幾乎就沒有了。但是如果病例沒有被發(fā)現(xiàn)或者發(fā)現(xiàn)后未經(jīng)治療，傳染性會存在很長時間，這對周圍的威脅要大很多。被漏掉的病人愈多，結(jié)核病對社會的威脅就愈大。

　　剛才是從傳染性來講，對病人自身來說，診斷或者治療時機延誤或使病情惡化，痛苦增加。這意味著治療時間更長，治療費用更多，而治療效果還可能被削弱。所以一定要強調(diào)，早發(fā)現(xiàn)、早治療，才能早痊愈。

　　財新：基于現(xiàn)狀，你有何“補救”建議？

　　李亮：下一步就需要加大患者篩查、發(fā)現(xiàn)的力度，例如醫(yī)療機構(gòu)加強診斷新技術(shù)的應用，提高敏感度。同時要加大宣傳的力度，勸告出現(xiàn)可疑癥狀的患者及時到醫(yī)院就診。

　　另外，專業(yè)的結(jié)核病診療機構(gòu)一旦新冠疫情平穩(wěn)，要盡快的轉(zhuǎn)變職能，回歸收治結(jié)核病人的本職。新冠疫情期間，好多的結(jié)核醫(yī)院直接變成新冠定點醫(yī)療機構(gòu)，比如武漢市金銀潭醫(yī)院、西安市胸科醫(yī)院，內(nèi)蒙古自治區(qū)第四醫(yī)院等。

　　我們準備搞一個調(diào)查，了解新冠疫情對結(jié)核病防控的影響：一方面關注疫情對病人的發(fā)現(xiàn)和治療到底有什么影響，另一方面重點調(diào)研疫情對結(jié)核病醫(yī)院的影響。目前調(diào)查正在設計階段，希望將來得出的結(jié)果能為政府制定政策提供一些幫助。

　　財新：管控措施放開后，新冠感染激增。結(jié)核病患者如果合并新冠感染，會怎樣？對肺部的傷害是否會加重？

　　李亮：對于結(jié)核病人來講，由于肺部本身有疾病，且免疫力相對比較低下，感染風險相比普通人或更高一些。肺結(jié)核病人合并新冠肺炎，對肺部愈合和修復肯定有一定影響，但是影響有多大，每個人不太一樣。整體來講，如果免疫正常，新冠病癥修復很快，兩周左右基本就能恢復，而結(jié)核病的治療和恢復是一個長期過程，普通病人要治療半年，耐藥病人甚至需要兩年，所以新冠肺炎對結(jié)核病長期影響不是很大，除非重癥新冠肺炎。

　　財新：合并感染者有無特殊監(jiān)測或者注意事項？

　　李亮：對合并感染者，有幾方面的注意事項：一是監(jiān)測血氧變化；二是注意血象變化；三是及時處理并發(fā)癥。老年人免疫力較低且本身肺部質(zhì)量不佳，有時癥狀表現(xiàn)還不明顯，更需著重關注。

　　要提醒的是，合并感染者首先需要治療的是新冠，而不是結(jié)核病，結(jié)核病排第二位。因為結(jié)核病治療畢竟是一個長期的過程。一般來講，大部分結(jié)核藥跟緩解新冠癥狀的藥物之間，沒有明顯的相互作用，所以沒必要停用結(jié)核藥。不過，如果患者治療過程中，出現(xiàn)了肝、腎功能損害，或者血象變化，要及時跟醫(yī)生溝通，看是否需要對結(jié)核藥進行調(diào)整。

　　財新：新冠病毒感染已經(jīng)被宣布回歸“乙類乙管”?；剡^頭來看，這三年，你認為結(jié)核病服務體系整體面貌發(fā)生了怎樣的改變？

　　李亮：作為一名醫(yī)生和醫(yī)院管理者，這三年，辛酸苦辣的感情挺復雜的。新冠大流行以來，很多從事結(jié)核病診療的醫(yī)生和護士將更多的精力用于新冠防疫。下一步隨著新冠防疫政策的調(diào)整，對于結(jié)核病來講，我想應該制定更新的工作計劃，爭取把過去的一些遺憾盡快去補回來。加倍工作，把疫情的防控造成的影響降到最低。

　　在這段時間，我們需要真正站在結(jié)核病這種古老傳染病的角度，去認真思考幾個問題——哪些是薄弱環(huán)節(jié)？哪些需要爭取更多的政策？怎么去彌補、去加強？今后，我們需要對老本行的疾病付出更多努力。

“因癥就診”轉(zhuǎn)向“主動發(fā)現(xiàn)”策略

　　財新：回到結(jié)核防控本身，預防結(jié)核病有哪些手段？接種過“出生第一針”的卡介苗，為什么還有可能得結(jié)核?。?/p>

　　李亮：傳染病的消滅一定要靠疫苗。應對結(jié)核目前只有卡介苗一種疫苗，距離它首次被運用到人體已經(jīng)過了101年。

　　如果它效果好，結(jié)核病早應該控制住了，為什么？很簡單，我們現(xiàn)在卡介苗接種率能到90%以上，出生后24小時內(nèi)所打的第一針就是卡介苗。如果卡介苗能夠終身免疫，就幾乎不會有新病人了。但實際上，我們每年新增病人還有80多萬。既然不好用，換別的疫苗不行嗎？可惜是，到目前為止，我們還沒找到比卡介苗更好的疫苗。

　　生命科學能做的是有限的?？ń槊鐚τ趦和匕Y結(jié)核，尤其是全肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎，有一定預防作用，其他的并不是特別理想。大量研究證明，卡介苗隨著時間推移，保護作用會顯著降低。因此，國家曾要求兒童七八歲時再種一次，以增強其作用，減少學生得結(jié)核的可能性。然而，全世界研究證明，復種作用不大，1997年便取消了。

　　財新：結(jié)核病有哪些癥狀？臨床路徑是什么樣？

　　李亮：咳嗽、咳痰、咳血、發(fā)燒、午后低熱盜汗……這些都是結(jié)核病比較常見癥狀。如果出現(xiàn)這些癥狀超過兩周，那就一定要到定點醫(yī)院去做相應檢查，如果條件不允許可以到綜合醫(yī)院呼吸科、感染科就診。

　　財新：哪些是結(jié)核病的重點高發(fā)人群？

　　李亮：老年人、兒童、艾滋病人、糖尿病人、營養(yǎng)不良以及其他免疫低下人群，這些都屬于結(jié)核病的高危人群或者易發(fā)人群。如果有條件，我們應該對他們進行體檢，這樣能夠最大程度保證多發(fā)現(xiàn)病人。

　　原來認為結(jié)核病就是青壯年好發(fā)，但通過我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，65歲以上老年人是最高發(fā)年齡段。有多重原因：第一人均壽命增加，導致老年病人增多；第二與結(jié)核病傳播、感染方式有關系，結(jié)核菌感染、進入人體以后，可能進入休眠狀態(tài)，不再生長，但沒死（即潛伏感染），潛伏期可達十年。（這期間）不發(fā)病，也沒有任何癥狀，一旦老年人自身抵抗力下降，免疫下降，就會導致結(jié)核菌再次復發(fā)、活躍。

　　還有一個原因就是老年人肺“質(zhì)量”不好，有合并感染、支氣管擴張、長期吸煙等情況，這也是導致結(jié)核病易發(fā)的一個重要原因。老年高發(fā)已經(jīng)不是最新趨勢，2010年全國第五次流調(diào)結(jié)果已經(jīng)顯現(xiàn)出來，往后每次發(fā)布的數(shù)據(jù)都可以看到這一趨勢。

　　那么兒童為什么容易得結(jié)核？主要與免疫力發(fā)育不健全有關系。結(jié)核病就是專門找免疫力不健全或者免疫低下的人群。

　　財新：潛伏感染的病人具有傳染性么？

　　李亮：潛伏期病人沒有傳染性，但是一旦從“潛伏”變成“活動”狀態(tài)，就有傳染性了。

　　財新：中國結(jié)核病病人識別、診斷率如何？

　　李亮：中國是一個結(jié)核病高負擔國家，病人基數(shù)特別大，每年新發(fā)的結(jié)核病人估計在80萬左右，且這一數(shù)據(jù)比較穩(wěn)定，新發(fā)病例總數(shù)2021年居全球第三，但真正被登記報告的病例每年只有五、六十萬左右，因此每年大概有十幾至二十萬的缺口。

　　當然，有幾項因素引起這一缺口。一是某些醫(yī)院對結(jié)核病認識不足，警惕性不高。

　　二是國內(nèi)目前使用的診斷工具不好、不敏感，現(xiàn)在最常見的診斷工具叫痰涂片（病人的痰涂在一個玻璃片，再用顯微鏡觀察）。留取的痰標本不合格，玻片制作過程疏忽，顯微鏡運用不規(guī)范，都有可能導致假陰性。最為重要的是，痰涂片的陽性率最高只有30%左右。換句話說，10個結(jié)核病人通過痰涂片診斷，最多能發(fā)現(xiàn)3個，剩余7個病人是發(fā)現(xiàn)不了的。這一診斷工具比較落后，已經(jīng)用了100多年了。

　　三是病人意識不足。有些病人出現(xiàn)癥狀了，也不到醫(yī)院檢查，“堅持”覺得不是結(jié)核或者不知道是結(jié)核，誤當作輕度感冒。這就導致就診人數(shù)少。

　　還有一個重要的因素是，發(fā)現(xiàn)策略不足。長期以來，我們實行的是“因癥就診”的發(fā)現(xiàn)策略，這就是說病人有了這種癥狀后才到醫(yī)院檢查，問題在全國流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有將近一半的病人沒有顯著癥狀，這類病人不去醫(yī)院就發(fā)現(xiàn)不了。

　　所以我們應該把這種“因癥就診”的被動策略，向“主動發(fā)現(xiàn)策略”轉(zhuǎn)變。所謂“主動發(fā)現(xiàn)策略”就是通過體檢來發(fā)現(xiàn)更多結(jié)核病人，或者像新冠一樣，專業(yè)人員到各地做篩查，最大程度發(fā)現(xiàn)病人。但是如果全國人民都篩查結(jié)核病的話，顯然不符合成本效益比。所以我經(jīng)常建議，發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者，可以依托體檢對重點人群進行篩查。

　　財新：世衛(wèi)組織推薦的快速分子診斷檢測有助于實現(xiàn)結(jié)核病更早和更準確的診斷，目前中國普及狀況如何？

　　李亮：原來我們診斷一個耐藥病人需要三個月時間，分子診斷最快只需大概一個半小時，特異性、敏感性都能大大提升，達到80%至90%。不過，分子診斷在地市普及率僅為30%左右，不到一半。

　　分子診斷又快，又敏感，又方便，又安全，那為什么不用？現(xiàn)在為什么還只在少數(shù)醫(yī)院，尤其大城市大醫(yī)院來用？為什么發(fā)現(xiàn)病人的“主力”基層醫(yī)療機構(gòu)不用？

　　最重要的原因有兩點。一是好多新技術(shù)沒有物價，沒有物價就不能收費；二是（項目）即使能收費、有物價了，也沒有納入醫(yī)保。分子診斷動輒幾百的價格，若沒有納入醫(yī)保，病人負擔很沉重。而痰涂片在醫(yī)保里，一張只需要8塊左右，成本比較低。另外，對醫(yī)院來說，分子診斷設備也挺貴的。

　　財新：為什么這個技術(shù)出現(xiàn)很多年，還沒有納入部分地方醫(yī)療服務收費目錄？

　　李亮：所以，我就希望我們一塊來呼吁和努力。

耐藥結(jié)核治愈率從50%升至70%以上

　　財新：以往數(shù)據(jù)顯示，全球每年死于結(jié)核病的人數(shù)遠高于艾滋病，結(jié)核治療的困境體現(xiàn)在哪些方面？你如何評價國內(nèi)現(xiàn)在結(jié)核治療的現(xiàn)狀？

　　李亮：中國（結(jié)核病）病死率還是很低的，處于國際上最低水平隊列。為什么說結(jié)核病人死亡數(shù)量比艾滋病多？這是因為結(jié)核病的病人基數(shù)太高，一年新發(fā)大概80萬左右，除此之外還有原有的未治好的結(jié)核病人以及耐藥病人。此外，結(jié)核患者合并疾病很多，尤其高發(fā)人群又是老年人，這拉升了病死率。

　　財新：普通的結(jié)核正常用藥，治愈率能達到多少？

　　李亮：敏感結(jié)核治愈率在90%以上，治療時間6個月，治療費用約幾千塊錢。一旦發(fā)生耐藥，治療時間就會延長四倍，到兩年，花費在20萬到30萬。試想一下，6萬個耐藥病人光藥費就得6萬乘以20萬，這是多么大的一個數(shù)字（120億），疾病負擔很重。這也是耐藥結(jié)核控制成為防控重點的主要原因。